婴幼儿血管瘤(IH)即传统意义上的血管瘤,分为草莓状、海绵状、混合三型,按临床表现分为增生期和消退期,增生期一般出现在出生后6个月至1年内。婴幼儿血管瘤是真性血管肿瘤,为血管内皮细胞异常增殖所致,它在新生儿的发病率为2~3%,在女性早产儿的发病率为30%。没有明显的家族遗传史。60%的血管瘤发生在头部和颈部,他们的特点是出生后生长迅速,为8-12个月,然后在随后的5-8年的缓慢的自发退化。大部分血管瘤只需要观察,不需要治疗就能愈合。但较大的血管瘤往往遗留局部畸形,比如皮肤萎缩和疤痕。只有10%的血管瘤引起的并发症,包括溃疡、感染或出血,1%的血管瘤会危及生命。尽早治疗可以控制血管瘤的增长,避免大范围的矫形手术。1.杨梅状血管瘤2.海绵状血管瘤3.混合性血管瘤
1.婴儿血管瘤是影响美观:大家都知道血管瘤的症状会出现在皮肤的表层严重影响患者的外在形象。一般来说常表示在鲜红斑痣,鲜红斑痣可发生在全身各个部位,以头面部多见,因为终身不退的特点,所以如果不采取治疗措施的话,将终身伴随婴儿患者,那么对患儿的身心发育影响极大。2.婴儿血管瘤会容易引起出血。一些种类的血管瘤会容易发生出血,如草莓状血管瘤,草莓状血管瘤因为在皮肤外表,婴儿皮肤脆弱,又没有正常皮肤保护,所以来回摩擦容易造成破溃出血,一旦血管瘤出血,不容易止血,创面经久不愈,容易引起感染,创面愈后后会留下大小不同的疤痕组织。3并发症还有一些特殊部位的血管瘤会引起并发症比如说,有少数婴儿血管瘤长在眼脸、鼻子及嘴巴周围甚至口腔内的婴儿血管瘤,则有可能造成宝宝视力、呼吸和吸吮等功能的障碍一旦表皮溃烂易引起细菌感染,愈合之后比较易留疤痕,尤以发生在鼻、耳、唇的婴儿血管瘤,溃烂以后会造成组织变型。4,血管瘤对孩子心理健康的影响也是很大的。很多孩子面部等身体部位的特殊胎记,使得孩子被周围小朋友疏远,引来议论围观,同时,孩子心理发育还不成熟,没有健全的价值观和世界观,使孩子更容易被过多的负面的情绪所困扰,影响学习,影响交流,甚至影响以后的就业,社交,严重者可能自卑自闭轻生。
血管瘤血小板减少综合征( Kasabach-Merritt 综合征) ,由Kasabach、Merritt 二氏于1940 年首先报道,患者有巨大的血管瘤、血小板减少及紫癜等特点,多见于婴幼儿期,为先天性疾病。此综合征在血管瘤的婴幼儿的人群中仅占1 % ,但病死率达30 %以上。由于血管瘤巨大, 滞留大量血液, 可使患儿血容量减少引起贫血, 滞留和消耗大量血小板, 凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ 和纤维蛋白原, 引起凝血机制异常而有出血倾向。Kasabach2M errit t 综合征的治疗主要是消除血管瘤及控制出血。目前治疗方法有: (1) 糖皮素激素治疗, 常规剂量无效时, 可用大剂量地塞米松或甲基强的松龙; (2) 放疗: 剂量为100~ 150cGy次, 4~ 10 次为一疗程。因放疗可引起各种后遗症,如局部生长障碍、骨破坏、诱发恶变等, 故不宜常规应用; (3) 栓塞疗法, 适用于血管起源清楚的病例。此法虽可避免手术引起的出血并发症, 若栓塞不当可损伤重要脏器及组织的血供, 有时可引起难以控制的脓毒血症; (4) 在发生D IC 的不同阶段, 可分别应用抗凝及纤溶抑制剂; 出血严重时, 可输注血小板或新鲜全血。此外, 尚可应用局部压迫、干扰素等治疗。
一、皮脂腺囊肿 皮脂腺囊肿就是俗称的“粉瘤”,是指因皮脂腺导管阻塞后,腺体内因皮脂腺聚积而形成囊肿。 这是最为多见的一种皮肤良性肿物,很多人都曾有过长粉瘤的经历,尤其是处于生长发育旺盛期的青年人。常发生在成人头、面、背(个人觉得最多见)或臀部。生长缓慢,可无症状,并发感染时可有红、肿、热、痛。囊肿呈圆形,边界清楚,基底可推动,与皮肤粘连。中央处可见黑色毛囊孔,挤压或破溃后流出白色皮脂,可以此鉴别脂肪瘤等。 皮脂腺囊肿往往并发感染,造成囊肿破裂而暂时消退,但会形成瘢痕,并且易于复发。皮脂腺囊肿癌变的机会极为罕见。手术是皮脂腺囊肿唯一的治疗方法。如果术前有红肿热痛等炎症表现,则应首先控制炎症,再手术。二、脂肪瘤 脂肪瘤是起源于脂肪组织的一种良性肿瘤。瘤周有一层薄的结缔组织包囊,内有被结缔组织束分成叶状成群的正常脂肪细胞。有的脂肪瘤在结构上除大量脂肪组织外,还含有较多结缔组织或血管,即形成复杂的脂肪瘤。 此类肿瘤好发于肩、背、臀部及大腿内侧,头部发病也常见。呈单发、圆形,质软,边缘清楚,易推动。边界分不清者要提防恶性脂肪瘤的可能。 较小脂肪瘤,发展缓慢,无临床症状者一般无需处理。如果长得很大、感觉疼痛或影响美观时,可考虑手术切除。(女同志爱美的话,可向大夫提出行皮内缝合,疤痕能小一些,但要根据您的具体情况,以免引流不畅)三、血管瘤 1.毛细血管瘤多见于婴儿,一般出生时即有,全身各部位的皮肤均可发生,以头面部常见。瘤体呈鲜红或紫红色,大小不一,形状不规则,边界清楚,不高出皮肤,但有时可呈丝绒状。可手术切除或液氮冷冻及X线外照射治疗。 2.海绵状血管瘤多发生在皮肤或粘膜下,常为单发,呈暗红或紫红色,边界不清,柔软,具有压缩性及膨胀性。可用5%鱼肝油酸钠或40%尿素等硬化剂瘤内注射治疗或用液氮冷冻及手术治疗。 3.蔓状血管瘤呈虫样蜿蜒,皮肤呈紫红色,有动脉搏动,如压迫周围的小动脉则搏动消失,听诊有时可闻及血管杂音。肿块质地柔软,有时可触及硬结为血栓或血管周围炎所致,有明显压缩性和膨胀性。可手术切除,但术前应做血管造影检查,以估计手术范围及手术大小。四、急性脓肿 浅部脓肿表现为局部红、肿、痛及压痛,有波动感。深部脓肿为局部弥漫性肿胀,疼痛及压痛,波动不明显。应及时切开引流,选用抗菌消炎药物治疗。
咪喹莫特:咪喹莫特是一种咪唑喹啉胺类化合物,属于小分子免疫调节剂,被广泛用于生殖器疣、皮肤基底细胞癌、原位鳞癌、光化性角化病、恶性雀斑样痣等疾病的治疗。2002年,Martinez等首先尝试应用咪喹莫特治疗婴幼儿血管瘤,并取得较为理想的疗效。其作用机制可能是通过产生大量的细胞因子,如干扰素、白介素、肿瘤坏死因子等,从而增强局部免疫反应。近期也有研究认为,白介素-12具有抑制肿瘤以及抗血管生成作用,可能在咪喹莫特诱导血管瘤消退的过程中发挥重要作用。近年来,临床研究证实了5%咪喹莫特乳膏局部涂用可用于治疗婴幼儿血管瘤,具体用法是隔天涂抹患处1次,治疗3-5个月后血管瘤科完全消失。其主要优点是用药方便、可控、局部刺激性小,尤其适用于治疗身体隐蔽部位的中小型血管瘤。 转自《口腔颌面部血管瘤治疗指南》
目前被国内外广泛认可的分类方法是1995年由Waner和Suen提出的,该分类是在1982年Mulliken和Glowacki依据细胞生物学特性分类基础上建立的。根据病变组织内血管内皮细胞有无增殖特性分成两大类:血管瘤和血管畸形,其中血管畸形又根据不同的组织结构分成毛细血管畸形或微静脉畸形,静脉畸形和动静脉畸形。这与原有根据形态和病理的传统分类有很大的不同。血管瘤系真性血管肿瘤,是以血管内皮细胞增殖为特征的胚胎良性肿瘤。在新生儿的发生率为1.1 % ~ 2.6 %,常在新生儿期出现,然后进入增生期,一岁左右停止生长进入缓慢消退期,50%的患儿在5岁以内可完全消退。但部分大面积血管瘤即使完全消退后还遗留皮肤松软下垂,色素改变以及浅表瘢痕等。血管畸形90%出生时即存在,但可无临床体征,以后随着年龄增长而成比例生长,不会自行消退。原传统分类定义为葡萄酒色斑,海绵状血管瘤和蔓状血管瘤都属于血管畸形,现分别称为毛细血管,静脉畸形和动静脉畸形。血管瘤和血管畸形的鉴别要点最主要是病史。血管瘤患儿的瘤体具有快速生长,稳定和消退的自然病程,生长速度远超患儿的生长比例,而血管畸形患儿无此特征性的病程;另外血管瘤患儿的血清雌二醇水平和血管内皮细胞生长因子均高于正常同龄儿,因此诊断并不困难。但其中出生时已有轻度扩张的静脉畸形和皮下血管瘤有时很难鉴别,可通过试验性的激素治疗和进一步的随访来确诊。诊断和治疗血管瘤的治疗需根据不同的病程采取不同的治疗方法。一般来说,增生期的患儿除了针尖样的病灶可考虑激光治疗以外,应采用各种能有效控制血管瘤进一步增生的措施,如系统性激素治疗、局部激素注射、同位素敷贴等,这样既可以使病灶维持在一个比较低的畸形水平,进入稳定期,又可以降低消退的难度和减轻消退的后遗畸形。稳定期可随访等待或局部应用平阳霉素等使其提前进入消退期。消退期患儿可根据消退的情况和家长的意愿采取适当的治疗手段,这一期以改善外形为主。在疾病的发展过程中我们应尽可能避免使用过激的非选择性的治疗方法,以免给患儿留下永久的不可逆的后遗症。血管畸形依据不同类型采取相应的治疗。毛细血管畸形即葡萄酒色斑,好发于颜面部、四肢等显露部位,部分病例成年后病灶可出现局部扩张结节样变,明显的可呈葡萄串样变,严重影响病人的身心健康。以往的治疗包括冷冻、同位素敷贴、文身、药物注射、皮肤磨削、中药敷贴、切除植皮以及激光非选择性光热作用治疗等都没有达到真正意义上的美容性治疗效果而逐渐被替代。目前葡萄酒色斑的适当治疗包括激光选择性光热作用或强光治疗、光动力学治疗和整形外科手术。选择性光热作用激光治疗是目前国内外最主要的治疗方法,它操作方便、治疗安全、并发症少、治疗过程短,但仅对较表浅的病灶有较好的治愈效果,且消退后色泽欠均匀,适用于面积小、散在的病灶。光动力学治疗是另一种重要治疗方法,它较适用于大面积、未明显扩张的病灶,它治疗次数相对较少,病灶消退后色泽自然、均匀,无长期的色素改变,瘢痕发生率极低,但治疗后近一个月的严格避光,及对治疗经验的高要求,影响了它的迅速推广。然而它仍被认为是将来研究和治疗葡萄酒色斑的发展方向。对那些其他治疗后伴发严重色素改变或瘢痕、或已扩张呈结节样或葡萄串样变的病灶,以手术整形为理想选择。静脉畸形是血管畸形中最常见的一种,由大小不等的扩张静脉构成,随着年龄的增长,原扩张的静脉进一步扩张,潜在的畸形静脉开始逐步扩张。肿块质地柔软,有时可触及静脉石,无明显边界,体位移动试验阳性,穿刺可抽出静脉血,影像学检查(B超、MRI等)可辅助诊断。Nd:YAG激光治疗适合较表浅的粘膜病灶,治疗后粘膜修复快,即使有瘢痕形成也很少影响美观。对于局限、低回流型静脉畸形单纯的栓塞引流静脉硬化治疗就可以达到很好的疗效,对于高回流型静脉畸形需要栓塞引流静脉硬化治疗联合手术等综合治疗。硬化剂以无水乙醇、平阳霉素或两者联合应用为佳。对于大范围静脉畸形如累及一侧肢体甚至躯干,是目前临床上的治疗难题。除了物理保守治疗以外,只能采用分阶段治疗和综合治疗来控制病情的发展进程。虽然硬化治疗有治疗次数多,复发,难根治的局限性,但单纯的手术治疗同样不能解决根治,复发和美观等问题,甚至可能因为打破了异常血液动力学的平衡,加快病灶的发展进程。对于外观有明显畸形的患者,在有效控制病情的前提下,可作适当的系统整形治疗以提高患者的生活质量。动静脉畸形是一种高流速血管畸形,主要由扩张的动脉和静脉直接吻合而成。临床表现以病变区域可闻杂音,有动脉搏动及皮温增高为特征。数字减影血管造影(DSA)和16排螺旋CT血管造影三维重建(CTA)是治疗前必要的辅助检查,它可以显示畸形血管团的供血动脉和引流静脉,病变的范围以及与周围组织的关系。动静脉畸形可分为静止期、扩张期和失代偿期。静止期一般以介入栓塞治疗为主;扩张期可考虑手术治疗,介入栓塞后手术治疗和单纯的介入治疗;失代偿期以手术治疗为主,术前可辅助介入栓塞治疗控制出血易化手术。对于外观有明显畸形的患者,在安全的前提下,同样可作适当的系统整形治疗以提高患者的生活质量。鉴于动静脉畸形的病理基础和丰富的侧枝循环,目前的观点传统的结扎主要供应血管难以奏效,且术后易于复发并有加重后续治疗难度的可能性,应予以避免。
n口服普萘洛尔: n用法:第1天1.0 mg/kg,第2天1.5 mg/kg,第3天2.0 mg/kg,分2-3次, 6个月为1疗程,治疗即将结束时剂量逐渐减少,第1天减量为每天1.5 mg/kg,第2天1 mg/kg,然后停药。 n适应症:对海绵状血管瘤及范围较大不能手术的草莓状血管瘤效果较好。 n不良反应:心动过缓、胃肠道反应、皮疹、低血压、低血糖。n口服激素:常用药物为泼尼松 n用法:国外,初始剂量为4mg/kg,qd,连续使用3周,第4~8周逐渐减少至停药;国内,3~5mg/kg,qod,连续使用8周,第9周减量1/2,第10周每次服药10mg,第11周每次5mg,12周停药,隔4~6周可重复同样疗程。 n适应症:适应于较为局限的头面部、会阴部、指(趾)关节等处,其他方法难以处理的病变。对血管畸形效果不明显。 n不良反应:满月脸、抑制生长、感染。n平阳霉素注射: n用法:表浅,浓度1mg/ml,一次剂量不超过4mg;深部,1.5~2mg/ml,一次剂量不超过8mg。平阳霉素8mg联合2%利多卡因3ml,地塞米松5mg/1ml稀释。沿不同方向呈放射状边进针边注射药物。20天注药1次,4次为1疗程。 n适应症:较局限的小范围血管瘤,颜面部血管瘤,对激光治疗或口服激素效果欠佳的血管瘤。 n优点:疗程短,药量少,并发症容易处理,不会形成疤痕,无明显毒副作用。 n不良反应:发热、胃肠道反应、口腔内嘴唇血管瘤容易引起溃疡、肺纤维化(极少见)。 n干扰素注射: n用法:干扰素-α-2b皮下注射 300万IU/m2·次(体表面积),皮下注射5次/周,连用3月。亦可以瘤内注射, 100~300万IU/m2·次,第1周每天1次,以后每周1次,连用8周。 n适应症:对各期血管瘤都有效。 n缺点:费用高,治疗时间长,流感样症状,粒细胞减低,具有神经毒性,可引起癫痫。
一.概述1、 锶-90敷贴治疗敷贴器材料采用锶-90制作,优点为锶-90敷贴器为商品,能够存放很多年,使用起来比较方便;缺点为不能根据血管瘤形状进行治疗,大的血管瘤治疗起来比较费力;患者必须每天到医院进行治疗,对远道而来的患者而言,需要住宿、或每天来回路费花费比较大,不是很方便。锶-90敷贴器是属于国家控制使用的核素治疗装置,一般医院不允许使用。2、 磷-32敷贴治疗敷贴器为磷-32制作,优点为敷贴器可以根据患者血管瘤的形状任意制作,尤其适用于对大血管瘤和形状不规则血管瘤的治疗,敷贴器制作比较方便,磷-32供应及时,为患者量身定做敷贴器后,患者可以带回家根据医嘱治疗,不必天天到医院去接受治疗,省时、省力。缺点是使用时间短,剂量掌握不准确,分布不均匀等。3、 使用方法锶-90敷贴器由中国原子高科股份有限公司生产,有效面积2 cm×2 cm,表面吸收剂量0.90 Gy/rain,直径1.2O cm 的表面吸收剂量为1.60 Oy/min, 治疗时先将2 mm厚的橡皮片或医用胶布屏蔽毛细血管瘤周围正常皮肤,按“适量、间隔、多次” 的治疗原则给予照射,通常一个疗程照射的总剂量为1O~12 Gy,分连续5次敷贴照射。若一个疗程不能痊愈,间隔3个月,再行第二疗程治疗。血管瘤表浅不突出于皮肤者,采用放射性磷-32溶液烘干药纸,按照病变部位、形状、大小敷贴治疗72 h,剂量为10 uci/cm 。生长较深或形成包块者,采用磷-32胶体液局部注射治疗,按瘤体大小计算用药量,以0.1 mL/cm (20~30 uci/cm )药液,用生理盐水稀释成1O倍后,局部多点、均匀的注射到瘤体内。采用敷贴治疗者1个月为1个疗程,注射者2个月为1个疗程,一般2~4疗程治愈。二、临床应用1.放射性核素治疗的原理、主要方法目前用于敷贴治疗皮肤血管瘤的放射性同位素主要有 锶90和磷32,其主要原理均为β射线的电离作用。发射β射线,通过电离作用使病变组织发生形态及功能变化,血管内皮细胞肿胀、发生炎性改变、萎缩,以至血管闭合,最后被纤维细胞代替,达到治疗目的。经β衰变成 ,再经过β衰变变成Zr,在这些连续衰变过程中释放出能量为0.65 MeV和2.2 MeV的β射线,其中起主要治疗作用的是2.2 MeV的β射线。后者在组织中的最大穿透距离为11mm,且其剂量随组织深度增加而迅速减少,深1mm处组织剂量53%,2mm处为26 %,3mm处为12%,而6mm处仅剩1%,所以特别适合数毫米的浅表性疾病治疗,对治疗域的周围及全身器官无损伤,使用安全可靠。毛细血管瘤经照射后,血管内皮细胞肿胀、炎性改变,血管壁出现早期退化,从而使血管闭合,达到治疗目的 。核素的敷贴治疗都是将敷贴器近距离覆盖于病灶上进行照射,尽可能使敷贴器与皮肤病灶处紧密接触、不移位为佳。至于敷贴器的制作,各个医院采用的稍有不同,但原理基本相同,都是将放射性敷贴药液均匀滴于滤纸上,再用薄膜或铝纸等封闭,或者直接用中国原子能科学研究院的敷贴器产品。2.与其他治疗手段比较的优势与不足核素敷贴治疗相对于其它治疗方法而言,具有使用简便、费用少、疗效明显、副作用少等明显优势,特别适用于我国这样人口众多、经济尚不十分发达的国家。目前国内报道的同位素治疗案例中,普遍认为草莓状血管瘤应及早采用同位素敷贴治疗,其有效率高达80%~100%,而且色素沉着等副作用少、费用少、容易操作,家长护理也方便。鲜红斑痣目前案例报道中存在分歧,有学者认为其对射线的敏感性低,效果差于混合性血管瘤及海绵状血管瘤 ;也有学者认为采用核素敷贴治疗后,鲜红斑痣的疗效优于混合性血管瘤及海绵状血管瘤 。海绵状血管瘤发生在皮下及粘膜下,范围较广或部位较深,射线不易到达,吸收β射线剂量有限,不易达到理想的治疗效果,往往需要多次反复照射或配合 胶体注射方法;深达肌层的海绵状血管瘤,β射线所能达到的剂量很小,这一类血管瘤,建议手术治疗。混合型血管瘤多以草霉状和海绵状血管瘤的形式存在,当海绵状血管瘤位置较深时,效果不理想,应及时改用或配合用其它方法治疗。
1,激光治疗:激光器品种繁多,临床上常用Nd:YAG激光器,C02激光器两种.1. 1 ND:YAG激光 ND:YAG激光的1064 n m红外光能被血管畸形组织内大量还原型血红蛋白高选择性吸收,而其它组织吸收极少,因此激光的能量主要分布在病变内部.光能以热能方式作用于血管内皮层,产生选择性凝固破坏作用川.基于这一特点,激光照射在病变区域时,瘤体会出现灰白或黑色改变,并明显萎缩.其它组织如肌肉,腺体,骨骼,血管和神经则无类似变化.实验研究也证实,,ND:YAG激光照射与神经损伤存在量效关系,即在治疗血管畸形的ND:YAG激光照射能量密度范围内,对神经组织的影响较少,不致造成神经功能障碍.因此ND:YAG激光照射的方法较适合治疗弥漫性海绵状血管瘤,具有创伤小,出血少,疗效确切,术后基本不出现功能障碍等优点,具有良好的应用前景.而且手术联合ND:YAG激光疗法的适用于海绵状血管瘤,只要能通过外科手术翻瓣显露血管瘤瘤体者,在除外先天性动静脉畸形或蔓状血管瘤等病变时,可以采用本方法治疗.弥漫性海绵状血管瘤,累及范围广泛,特别是病变累及整肢时,为避免一次性组织损伤剧烈,可采用分期治疗1. 2 C02激光 C02激光为不可见光,波长为10.06 u m,通过关节臂导光,临床操作不很方便.C02激光穿透能力虽然不如Na: YAG激光,但利用较大光束照射血管,使血管逐渐萎缩变小,直至封闭血管,达到治愈的目的.对于较大血管瘤可以进行多次治疗.C02激光优点在于:(1) C02激光能量通过热传导凝固血管,止血效果好.由于激光能量封闭血管,所以复发率小.(2) C02激光治疗血管瘤时间短,病人痛苦小,治疗后勿须特殊护理.(3) C02激光能量大,温度高,对病灶进行热处理无感染,产生疤痕机会少.(4) C02激光治疗操作简单,适用于表浅的血管瘤如毛细血管扩张性肉芽肿,部分草毒状血管瘤和蜘蛛痣,口腔内的血管瘤,等.1.3激光光动力学治疗光动力疗法(PDT) 其原理是利用光敏制剂经激光或其它光源激励后产生光化学反应,反应产物如单态氧,自由基等具有细胞杀伤作用,导致血管内皮细胞损伤.管壁破坏,机化后,毛细血管闭锁.临床上报导氢激光光动力及氢激光光动力均对鲜红斑痣(PWS)鲜红斑痣疗效显著 激光光凝固术的主要缺点有穿入组织深度浅,非选择性表面皮肤热损伤,组织愈合后疤痕形成.
激光医学是当今发展迅速的医学领域之一,出现了各种激光治疗血管瘤的方法,由于其疗效显著,副作用小,已成为治疗部分儿童皮肤血管瘤的常用方法。1 激光的特性激光与普通的光相比有很大不同 ,它是物质受激辐射发光而产生的束状强光。激光的亮度高 ,能量密度大 ,是当今世界上最亮的源。强激光的亮度可达太阳光亮度的千万亿倍。当这种光能变成热能时 ,可以瞬间产生几千度至几万度的高温。激光是束状的近似平行光 ,它只射向一个方向 ,发散角很小 ,射程远 ,经透镜聚焦可以形成极细小的光点。激光的高亮度、 单色性、 方向性及相干性使激光能量在时间、 空间、 光谱上高度集中。激光的这些特点使得激光束能够把很高的能量聚焦到很小的光斑 ,非常适合精密的切割和气化手术。2 激光的效应2 . 1 热效应 强激光照射生物组织时 ,瞬间可产生几百度甚至上千度高温 ,其热效应可使生物组织的蛋白质变性凝固 ,甚至组织炭化或气化[ 1 ]。2 . 2 机械效应 由激光照射产生的机械作用可分为两部分 ,即激光本身的辐射压力对生物组织产生的压强 ,即光压 ,称作一次压强 ,因为激光能量密度高 ,因而会产生很大辐射压力 ,激光产生的压强可达 104~105帕斯卡;生物组织吸收强激光造成的热膨胀和相变以及超声波、 冲击波、 电致伸缩等引起的压强 ,叫二次压强。在临床上 ,利用激光引起的压强作用可治疗多种疾病如眼科中的压力打孔等。2 . 3 光效应 由于生物组织对照射激光的吸收反射和传热 ,色系组织 (特别是黑色 )对激光有选择性的吸收作用 ,因此引起的破坏作用更大 ,利用这一效应 ,可在需破坏的组织上先进行组织染色 ,然后再进行激光组织照射 ,即可获得更佳效果。2. 4 电磁场效应 激光是一种电磁波 ,因此激光产生电场、 磁5×104W / cm2时 ,产生的电场强度可达 4 × 1010V /m,在此强电场作用下 ,生物组织会产生电离 ,使该处的组织细胞受到破坏。2. 5 光化学效应 是指物质的分子吸收了外来光子的能量后激发的化学反应。激光作为一种能量高度集中、 单色性极好的光源 ,它还可以发生一些普通光不能引起的光化学效应。光致化学反应大致可分为光致分解、 光致氧化、 光致聚合及光致敏化4种主要类型[ 2 ]。2 . 6 生物刺激效应 当低功率激光 ( l ow lever laser)照射生物组织时 ,不对生物组织直接造成不可逆性的损伤 ,而是产生某种与超声波、 针灸、 艾灸等机械的和热的物理因子所获得的生物刺激相类似的效应 ,称为激光生物刺激效应。利用激光的特性 ,以及它与生物组织相互作用过程中的特异规律 ,可以用于研究、 诊断和治疗疾病。例如 ,自 20世纪 70年代起 ,医生就已经利用激光干涉术、 激光透照术和激光偏振技术等 ,来测量血液、 尿液和人体其他组织的成分、 微量元素的含量 ,以及识别和分辨细胞是否病变或癌变;用强激光束 ,可对病灶施行凝固、 汽化和切割等术 ,与传统的解剖刀比 ,激光刀多不出血或少出血;用弱激光照射人体组织 ,可达到理疗照射治疗或光针灸治疗的作用 ,与传统理疗中的光疗比 ,激光的疗效显著提高 ,且适应证更加广泛。3 激光在皮肤病学方面的应用基础 Anderson[3]等提出的选择性光热解理论是许多激光美容医学方面发展的理论基础,激光能量会有选择地被某些特定的组织成分吸收,并通过热作用将这一类特定的组织成分加以破坏,同时对其周围的组织仅造成很小的伤害。3.1 激光波长 激光波长应能作用到目标组织并充分有效地被目标组织吸收。对于相同波长的激光,不同皮肤组织的吸收能力也是不同的。当激光只被目标组织吸收时,就不会对目标组织周围的皮肤组织产生伤害。一定波长下,激光在组织中的穿透深度与激光的波长成正比,因此病变部位越深,尤其真皮深部病变,则要选择越长的激光波长。3.2 激光脉冲宽度 激光脉冲宽度应小于或者等于目标组织的热弛豫时间。被目标组织吸收的激光光能会转变为热能,并且会立即开始扩散。通常情况下,激光照射时问应该短于或者等于目标组织的热弛豫时间(TRT)。TRT是目标组织的温度由最高下降到一半的时间,并且它同目标组织的热损伤时间(TDT)取代。Woo等[4]提出了血管TDT的概念,激光能量被含氧血红蛋白吸收传递至血管壁临界区域的时问。这一时间较之TRT要长得多,这是临床上长脉宽或者超长脉宽激光治疗血管性皮损的基础。3.3 能量密度 能量密度应能够使目标组织达到足以使其被破坏的温度。要对目标组织造成损伤必须要有足够的能量密度。这样当激光仅被目标组织吸收很少时,或者目标组织含有很少的色素时,或者目标组织位于皮肤深层时,就需要比较高的激光能量密度[5]。能量密度的选择主要是基于血管颜色,其次是血管大小、深度和光斑大小等因素。3.4光斑大小 光斑大小不仅影响治疗的速度和效率,也影响激光疗效。一般认为较大的光斑较之小光斑穿透要深些。小光斑针对浅表小型血管有效,而大光斑可针对较深、较粗的大血管。3.5表皮保护 除皮肤病变中的色素以外,表皮中的黑色素也强烈吸收激光光能。这样,当使用波长位于黑色素的强吸收谱线范围的激光来处理深色皮肤时,对表皮造成损伤的危险会更大[6]。为了减少这种危险,现在的激光医疗系统普遍采用皮肤冷却的方法。目前常用的表皮保护技术包括:涂抹冷凝胶、冰袋外敷、喷射冷却剂的动态冷却技术(DCD)、蓝宝石接触冷却、冷空气冷却等,冷却效果不一。对参数的了解及其处理,对血管性皮损疗效非常关键,目前主要依赖于操作人员对血管大小、深度、颜色和压力的判断,主观性较强。今后。光声学探头以及其它一些测量工具将有助于加强对参数客观性选择[7]。4 皮肤血管瘤 血管瘤是婴幼儿最常见的皮肤良性肿瘤。通常出生时即有或出生后不久发生 ,生长迅速 ,增殖期持续 6~12个月 , 1岁左右增至最大。一般 1岁以内增长最快 ,之后缓慢增长 , 5~10岁停止生长[ 8]。通常将血管瘤分为鲜红斑痣、 草莓状血管瘤、 海绵状血管瘤和混合性血管瘤 ,也可根据瘤体累及部位深浅的不同分为浅表血管瘤、 深部血管瘤以及混合血管瘤。60%的血管瘤发生于头颈部 ,不仅影响美观 ,还可出现多种并发症 ,如溃疡、 出血、 感染等。特殊部位的血管瘤 (如眼睑、 气管等处 )能压迫周围器官 ,甚至危及生命。大部分草莓状血管瘤可缓慢地自行消退 ,消退速度和程度因人而异 ,在 3岁时大约 30%可以消退 , 5岁时大约50%消退 , 7岁时大约 70%可以消退。眼睑、 腮腺、 鼻尖等部位的血管瘤可能持续不退或只能部分消退。即使自行消退的血管瘤仍有 40%在消退后留有瘢痕、 萎缩、 色素改变、 毛细血管扩张等并发症[ 9]。因此 ,对于增殖期的血管瘤应该早期治疗 ,以控制它的生长 ,促进消退[ 10]。血管瘤的传统治疗方法很多 ,包括口服糖皮质激素 ,局部注射平阳霉素、 激素 ,冷冻 ,动脉栓塞 ,外科切除等 ,但由于均存在不同程度的不良反应,限制了这些方法的广泛应用。近 20年来 ,随着激光医学的快速发展 ,出现了各种可用于治疗血管瘤的激光,由于其疗效显著 ,不良反应小 ,激光已经成为治疗皮肤血管瘤的首选方法。目前用于治疗皮肤血管瘤的激光有 532nm倍频 Nd: Y AG(掺钕钇铝石榴石 )激光、 脉冲染料激光、 1 064 n m Nd: YAG激光、 光动力疗法以及强脉冲光系统等。5 治疗原理激光治疗血管瘤的靶色基为血液中的氧合血红蛋白,氧合血红蛋白吸收光能产生热量,热量传导至周围的血管壁,造成血管的损伤。氧合血红蛋白有3个吸收峰:418 n m、542 n m、577 n m。其中418 n m是最大的吸收峰,但处于这个波长的激光穿透力很差,难以到达真皮的血管,同时表皮的黑素颗粒对它有很强的吸收,容易造成表皮的损伤,因此,临床上使用的治疗血管瘤的激光通常都靠近后两个吸收峰542 n m和577 n m)[11]。6 血管瘤和血管畸形的诊断和分类 合理的分类和正确的诊断是获得良好疗效的基础。在我国,基本沿用Virehow分类,将血管瘤分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤和混合性血管瘤[12]。1988年,Mul·iken等[13]提出了生物学分类方法,依据病史、临床表现和血管内皮细胞的生物学特性,将传统意义上的血管瘤划分为血管瘤与血管畸形两大类。1995年Warier和Suen[14]结合临床实际工作和大量的I临床病理学研究完善了Mullike和lowack分类,将血管畸形分为:静脉、小静脉、毛细血管、淋巴管、动静脉和混合畸形,将Muilike分类中的PWS归入毛细血管后微静脉畸形,将动静脉畸形纳入毛细血管畸形类型。另外,位于某些特殊解剖学部位的血管瘤可压迫周围器官,甚至引起死亡,故也需早期干预治疗[15]。所以,治疗时机选择的原则应该是:早期发现、早期处理。即当血管瘤一被发现就应该马上治疗[16]。7 激光在儿童皮肤血管瘸方面的应用7.1 脉冲染料激光(PDL) 左亚刚等[17]使用585 n m PDL治疗鲜红斑痣,治疗8次后,总有效率为84%[18]。近来出现的595 hill和600 n m PDL,光斑达到10—12 mm,脉宽达到1.5—40 ms,可用于真皮深部血管瘤和面部毛细血管扩张的治疗[19]。Mariwalla等[20]应用波长595 n m,脉宽1.5 ms,能量11—12 J/cm2,并有动态冷却装置,治疗l岁以下的鲜红斑痣患儿,证明595 n m PDL比以往使用的585 n m PDL具有更高的治愈率[21]。杨春俊等[22]采用595 n m可调脉宽染料激光治疗皮肤血管瘤76例,其中鲜红斑痣和草莓状血管瘤疗效好,有效率分别达83.2%和86.67%。7.2 KTP激光KTP激光是一种双频的钇铝柘榴石激光 ,能够发射波长 532 n m的绿光 , 532 n m非常接近血红蛋白的吸收峰值 ,因此非常适合用于治疗浅表的血管瘤。其具有很大的可变脉宽 ,从 1~100 ms,能够满足长脉宽的需要 ,能够慢慢的加热血管而不使血管壁破裂。最近有一项比较研究[ 23 ],一组用 KTP激光以 10 mm光斑大小 ,另一组用 PDL来治疗面部毛细血管扩张和面部弥漫性的红斑。结果显示 ,大部分受试者 KTP组治疗显著优于 PDL组。Spendel等[ 24 ]用低于 0 . 7 mm, 532 n m倍频 Nd: Y AG激光治疗蜘蛛痣 ,取得了很好的效果 ,能量低于 16 J / cm2,不良反应少。最常见的不良反应为红斑、 水肿、 结痂等。与其他长波长的血管类激光相比 , 532 n m的 Nd: Y AG激光穿透力较差 ,对较深部位的血管疗效差 ,更加适用于表浅的血管性损害 ,如面部的毛细血管扩张、 蜘蛛痣等[ 25 ]。另外 , KTP激光也经常会引起水肿和结痂。特别是用小光斑治疗鼻部的毛细血管扩张时 ,会引起萎缩性的疤痕 ,这已经被很多文献所证实。而且用 KTP激光治疗深色皮肤类型的病人 (不管是种族还是阳光诱导的 ) ,由于皮肤的黑色素也是它的治疗靶点 ,病人会有烫伤的危险。跟 IPL激光设备一样 ,对于 Ⅰ~Ⅲ型皮肤 , KTP激光也可以用于治疗皮肤的小痣。7.3 红外线辐射激光 红外线或者波长接近红外线的激光被用来治疗血管瘤 ,包括 alexandrite激光 ( 755 n m) ,二极管 ( 800~940 n m) ,Nd: YAG激光 (1 064 n m)。这些波长的激光已经成功的被用来治疗网状青斑和成熟的葡萄酒色痣 ,因为深部的大血管里含有血红蛋白还原的血红素 ,所以对于治疗这类疾病是一个很大的挑战。氧合血红蛋白和还原血红蛋白有很宽的吸收特性曲线 ,它的峰值接近红外光区 (700~1 200 n m)。Kono[ 26 ]等证明 ,用755 n m的 alexandrite激光 ,能够显著改善肥厚型的葡萄酒色痣。 Nd: YAG激光 (1 064 n m)能够穿透 4~6 mm的深度 ,而且能够治疗更深部位的血管瘤[ 27-28]。Yangetal[ 29]等发现 ,Nd: YAG激光 (1 064 nm)能够有效的清除葡萄酒色痣 ,因为 Nd: Y AG激光 ( 1 064 nm)的穿透深度比较大 ,所以在治疗结节性葡萄酒色痣时应非常小心 ,以减少产生凹陷性疤痕的风险。血红蛋白对 Nd: Y AG激光 ( 1 064 nm)和近红外线辐射的二极管的光吸收相似。Nd: YAG激光 (1 064 nm)的优点是更深的穿透深度和黑色素更低的吸收系数[ 27 ]。因为黑色素的吸收系数比较低 ,对表皮附属器官的损害较小 ,对黑色皮肤的病人治疗安全性更高。同时可使炎症后色素沉着发生的几率减少到最低[ 29]。加用表皮冷却装置提供额外的保护 ,表皮冷却装置可以减少因黑色素吸收引起的损害。有好几种方法可以完成这种制冷 ,一种有力的装置是在激光之前的数毫秒内喷射制冷剂来冷却皮肤 ,另一种装置是在激光之前 ,让皮肤接触冷的蓝宝石玻璃或金属板来冷却表皮 ,同时吹出的制冷气体也能用来保护皮肤。理想的表皮冷却保护既能保护表皮 ,又不会使表皮过冷。任何热损伤 ,不管是过热还是过冷 ,都会引起不必要的炎症后色素沉着。Chia等[ 30]使用Nd: Y AG激光治疗血管瘤 ,取得良好疗效 ,研究发现此法对机体的创伤小 ,一般不会出现瘢痕。Groot等[ 31 ]用高能量长脉冲的 Nd: YAG激光治疗各种类型的深部血管瘤结果显示 ,一次治疗后 19%的患者损害完全清除 ,80%的患者皮损消退 50%以上 ,术后不良反应轻微而且短暂。Nd: Y AG(1 064 nm)激光治疗葡萄酒色痣是安全有效的 ,但是在治疗血管瘤时最好不要用大能量 ,以免对机体造成大的损伤[ 32]。 Angiero等[ 33]用二极管 (800~940 nm)激光结合光凝固技术 ,治疗 136例血管瘤病人 ,其中 134例病人病情完全缓解 , 2例无效 ,临床随访中未见不良反应。7.4 强脉冲光(IPL) IPL可改善皱纹,改善包括纹理、不规则色沉和毛细血管扩张在内的所有光老化现象[34]。对于管径较小和较浅的血管性病变用较短波长(570 am滤光片)和较小的脉宽治疗即可,而对于管径较大和较深的血管性病变则要用较长的波长(590 n m滤光片)和较大的脉宽[35]。7.5 755 n m激光 755 n m激光治疗血管性病变机制在于激光可被血液中的氧合血红蛋白选择性吸收,产生热量从而使血管凝固或破坏[36]。7.6 光动力学疗法(PDT) 顾瑛等[37]曾报道PDT选择性治疗鲜红斑痣的基础研究和临床,结果表明PDT对真皮浅层毛细血管网有高度的选择性破坏作用,临床疗效高且副反应小。7.7 多波长激光由于血管性皮肤疾病多数在面部, 会使患者产生严重的心理创伤,患者对治疗的要求十分高, 不仅要求病灶消除, 还要求达到美容效果 (无瘢痕化) ,即治疗以实现正常皮肤色泽和质地为目标[ 38 ]。因此减少术中术后的副作用是临床医生面临的问题。Cynergy血管病变工作站配有先进的 Multi p lex (多波长顺序发射)技术,可以在同一系统下按指定顺序发射两种不同波长的激光(一种为高强度脉冲染料激光,另一种是波长为1 064 n m的 Nd : YAG 激光 )。 595 n m 染料激光和1 064 n m长脉冲激光已分别在血管性疾病治疗上取得了巨大的进步, 但仍发现因激光能量过大或激光波长过短而至瘢痕产生或穿透深度不够难以达到理想的疗效。而双波长激光中脉冲染料激光将氧基血红素转变成为高铁血红素使得靶组织对 Nd : YAG激光的吸收率增加了 3~ 5倍,使 1 064 n m的激光可以在低能量密度下达到疗效,从而减少副作用的发生, 增加安全性, 减少瘢痕产生, 提高疗效[ 39]。通过多波长传输技术将PDL和 Nd: YAG激光治疗结合起来, 与单波长治疗相比,能够取得更好的结果。相比之下, PDL、 长脉冲1 064 n m Nd : YAG激光和 KTP可调脉宽 532 n m波长治疗通常需要 2~ 3次治疗, 才能取得相似疗效和低副作用率[ 40]。7.8 先确认纳米粒子的位置后再用激光照射 美国韦克福利特斯大学的研究人员在利用激光治疗肿瘤方面取得了新进展。他们用核磁共振成像仪成功地确定了碳纳米管进入肿瘤组织后的位置,并用激光照射和加热它们,从而破坏了肿瘤组织。 用激光加热和摧毁肿瘤组织并非新技术,激光诱发热治疗法(LITT)已为人们所用。不过激光诱发热治疗法存在着一个问题,由于能够吸收激光能量的纳米粒子被注入病人的身体后,人们无法跟踪它们的足迹,因此难以准确地知道纳米粒子是否进到肿瘤组织中。如果纳米粒子进入正常组织并被激光加热,则可能造成不必要的伤害。 为避免激光诱发热治疗法的弊端,韦克福利特斯大学研究人员采用含铁多壁碳纳米管(iron-containing Multi-Walled Carbon Nanotubes,缩写为 MWCNTs)取代常用的纳米粒子,并利用核磁共振成像仪跟踪含铁多壁碳纳米管。在对带有实验鼠肿瘤的生物组织完成的实验中,研究人员借助核磁共振成像仪确定了含铁多壁碳纳米管的位置。8 激光治疗缺陷及应用前景 血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤, 虽然有较多的治疗方法,但多数为有创伤的、 非特异性的治疗, 都不是针对血管瘤病理机制的治疗,治疗后不能对增生期的病灶实现细胞增殖的阻抑,还易导致皮肤表面的色素异常甚至瘢痕等产生, 因此都不应该作为首选的方法。激光早期干预能有效地控制血管的增生, 促进消退, 缩短疗程, 副作用少或无, 达到医学美容效果。但仍存在着治疗次数较多、 治疗时疼痛、 术后色素改变及少数瘢痕形成等问题,有待进一步解决。 随着激光技术的不断成熟和完善 , 新的激光品种陆续被引入 , 如准分子激光器、 自由电子激光器以及 CO2、 EL: YAG、 HF和 X光波段的激光器等 , 其目的是提高疗效、 开拓激光治疗适应证和减少不良反应。未来在医学上用于治疗的激光器将向大功率、 小型化、智能化方向发展。随着半导体激光器波长范围的扩展、 功率的提高 , 它将逐渐取代气体、 固体激光器 , 在医学上获得广泛的应用。多波长激光的组合使用可产生优于单一波长的医疗效果。 随着电子计算机技术的发展 , 把医用激光器与电子计算机、 光纤、 图像分析、 摄像录像、 荧光光谱和超声技术等新技术及其新进展的成果相结合 , 使激光的诊断和治疗水平不断提高。激光在医疗领域中日趋广泛的应用 , 显示出了它强大的生命。